结婚执照及证明                    4 200901001036    

州档案号码

地方注册号码

新郎资料

1A名

1B中间名 --

1C现有姓氏

1D 出生时原姓氏 (如不同于1C)

--

2 出生日期 1982. 10. 28

3 出生国家/州  中国

4 先前结婚次数  0

5A前次结婚结束因素 --

5B 结束日期 --

6 住址

里德街2531号，5门　

7 城市 伯克利

8 州/国家 加州

9 邮编 94706

10A父亲全名 

10B 出生国/州  中国

11A母亲全名 

11B 出生国/州  中国

新娘资料

12A名

12B中间名 --

12C现有姓氏

12D出生时原姓氏(如不同于12C)

--　

13出生日期1982.12.1

14出生国家/州  中国

15先前结婚次数  0

16A前次结婚结束因素 --

16B结束日期 --

17住址

东97街69号，17门

18城市 纽约

19州/国家 纽约

20邮编10029

21A父亲全名 

21B出生国/州  中国

22A母亲全名 

22B出生国/州  中国

宣誓

我们，签名者，声明就我们所认知上述资料均为真实而且正确，双方并未有触法之情形或已有已婚之证明，故来此申请结婚证书，上述声明如有不实甘受加州伪证法之制裁。

23 新郎签名   [ 签名]

24 新娘签名   [ 签名]

结婚执照

我，签字者，在此证明上述两位亲自在我面前结婚或亲自完成结婚仪式并署名宣誓，以上人名及此证书核准证明均已存档。

25A发行日期

2009.3.23

25B 执照有效期

2009.6.21

25C书记姓名

派特克.欧康奈尔

25D 书记或书记代表签名

[安哥拉.海莉拉 签名]

25E 结婚执照号码

571987

25F核发郡

阿拉米达

25G回寄执照至以下地址

阿拉米达郡记录处，麦迪逊街1106号，加州，奥克兰，94607

证人

（至少一位，不超过两位）

26A证人签名   [ 签名]

26B 证人姓名  

26C证人地址   里德街2531号，5门，加州，伯克利，94706

27A证人签名   [ 签名]

27B 证人姓名  

27C证人地址   里德街2531号，5门，加州，伯克利，94706

结婚证明

我在此宣誓上述两位确于加州地区依据加州法律完成结婚典礼。如果不实甘受加州伪证法之制裁。

28A结婚日期  2009.3.23

28B 结婚所在城市  奥克兰

28C结婚所在郡  阿拉米达

29A婚礼证明者签名   [蒂朵拉.赛科奎安 签名]

29B 教派 --

29C婚礼证明者姓名   蒂朵拉.赛科奎安

29D 婚礼证明者职位   婚姻专业代表

29E 地址   麦迪逊街1106号，加州，奥克兰，94607

新名字

（如有改变）

公证结婚后，新娘更新之中间名与姓

30A名-必须跟1A同  --

30B 中间名  --

30C姓  --

公证结婚后，新郎更新之中间名与姓

31A名-必须跟12A同  --

31B 中间名  --

31C姓  --

地方书记

32A地方书记姓名  派特克.欧康奈尔

32A地方书记签名 [派特克.欧康奈尔 签名]

32A接受日期  2009.3.23

(01/01/2009版本)